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曝光！合川2023年第三批违规使用医保基金典型案例

发布日期：2023-12-18 19:29

为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，保障医保基金安全，区医保局通过开展日常检查、飞行检查、市局移交疑点数据核查、投诉举报核查、川渝联合检查等监督检查，查处了一批违规使用医保基金的定点医药机构。现将近期查处的医保基金违法违规典型案例予以公开媒体曝光。请各定点医药机构引以为戒，认真加强内部管理，规范使用医保基金，切实维护基金安全。

一、大数据疑点核查（19例）

根据重庆市医疗保障局《关于开展大数据反欺诈模型疑点核查的通知》要求，对市局下发8、9月两批次国家局大数据筛查后疑点数据（涉及住院）调查核实，查实19家医疗机构存在“超标准收费、过度医疗、记录混乱、串换项目、虚增（无报告）、降低入院指征”等违法违规行为，造成医保基金损失452866.67元。根据《医疗服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理：1.责令改正，约谈负责人；2.退回本金452866.67元，处违约金61883.19元，处罚款432238.94元。

序号	定点机构名称	序号	定点机构名称
1	重庆市合川区合州医院	11	重庆市合川区道合肛肠中医院
2	重庆合川宏仁医院	12	重庆市合川区第二人民医院
3	重庆合川花滩医院	13	重庆市合川区涞滩镇卫生院
4	重庆博雅妇科医院	14	重庆市合川区龙凤镇卫生院
5	重庆合川川北医院	15	重庆市合川区隆兴镇卫生院
6	重庆合川光明医院	16	重庆市合川区南津街街道东津沱社区卫生服务中心
7	重庆合川江城医院	17	重庆市合川区南津街社区卫生服务中心
8	重庆合川康骨医院	18	重庆市合川区小沔中心卫生院
9	重庆合川康铭医院	19	重庆市合川区燕窝中心卫生院
10	重庆合川康宁医院

二、日常检查（9例）

近期，在开展日常检查工作中，查实9家医疗机构存在“空床住院、串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等违法违规行为，造成医保基金损失28409.85元，根据《医疗服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理：1.责令改正，约谈负责人；2.退回本金28409.85元，处违约金650.00元，处罚款27083.55元。

序号	定点机构名称	序号	定点机构名称
1	合川张国放中医诊所	6	重庆合川康铭医院
2	合川区陈新春中医诊所	7	合川陈光纯六角丘中医诊所
3	合川区张兴建瑞康中医诊所	8	重庆市合川区合阳城街道牟山社区卫生服务站
4	合川爱成眼科医院	9	重庆市合川区合阳城街道将军坟社区卫生服务站
5	重庆合川华银新城中医院

三、市级飞行检查（2例）

于2023年11月1日至2023年11月2日，第一飞行检查组对合川区第二人民医院、合川区花滩医院开展2023年度医疗保障基金市级飞行检查，查实存在“过度检查、串换项目、超标准收费、进销存管理混乱、重复收费”等违法违规行为，造成医保基金损失365564.93元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理：1.责令改正，约谈负责人；2.退回本金365564.93元，处罚款365564.93元。

序号	定点机构名称
1	重庆市合川区第二人民医院
2	重庆合川花滩医院有限公司

四、川渝联合检查（1例）

根据《重庆市合川区、广安市、长寿区医疗保障局2023年医保基金合广长交叉检查工作方案》安排，广安市、长寿区、渝北区三区市医保局抽调业务骨干组成的联合检查组于2023年8月31日至9月1日对合川区人民医院开展为期两天的联合监管检查。查实该院存在过度检查、重复收费、超标准收费（违反物价规定）、超限项目、进销存管理混乱等违法违规行为，造成医保基金损失2586039.85元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理：1.责令改正，约谈负责人；2.退回本金2586039.85元，处1.7倍罚款4396267.74元。

序号	定点机构名称

1	重庆市合川区人民医院

五、举报投诉（27例）

（一）举报（市局移交线索26例）

根据《关于移送涉嫌违规使用医保基金线索的通知》（渝医保移字〔2023〕32号）移送线索，通过对辖区内相关医药机构集体约谈、自查、数据比对分析调查核实，查实26家医疗机构存在“联合重庆邹氏药业有限公司虚开药品、串换药品”等违规行为。按照《医疗服务协议》相关约定，对涉及违规费用203179.35元予以追回，不处违约金。

序号	机构名称	序号	机构名称
1	合川陈大高诊所	14	重庆市合川区钱塘镇米口村卫生室
2	重庆市合川区草街街道龙潭村卫生室	15	重庆市合川区钱塘镇陶湾村卫生室
3	重庆市合川区大石街道金钟村卫生室	16	重庆市合川区三汇镇大田村卫生室
4	重庆市合川区大石街道竹山村卫生室	17	重庆市合川区三庙镇福寺村卫生室
5	重庆市合川区古楼镇山林村卫生室	18	重庆市合川区双槐镇兴渭村卫生室
6	重庆市合川区官渡镇方碑村卫生室	19	重庆市合川区太和镇白阳村卫生室
7	重庆市合川区合阳城街道马岭村卫生室	20	重庆市合川区太和镇富金村卫生室
8	重庆市合川区合阳城街道五显村卫生室	21	重庆市合川区太和镇石岭村卫生室
9	重庆市合川区龙市镇山青村卫生室	22	重庆市合川区铜溪镇板桥村卫生室
10	重庆市合川区龙市镇双河村卫生室	23	重庆市合川区铜溪镇皂角村卫生室
11	重庆市合川区南津街街道苟家村卫生室	24	重庆市合川区云门街道龙塘村卫生室
12	重庆市合川区南津街街道米坊村卫生室	25	重庆市合川区云门街道石簸村卫生室
13	重庆市合川区钱塘镇湖塘村卫生室	26	重庆市合川区云门街道任家沟村卫生室

（二）投诉（1例）

根据参保人投诉内容及线索，通过调查核实重庆市合川区合阳城街道凉亭子社区卫生服务站存在“未按规定妥善保管处方、串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等违法违规行为，造成医保基金损失75888.00元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理：1.责令改正，约谈负责人；2.责令退回职工医保个人账户1883.90元，退回居民医保基金74004.10元，处罚款74004.10元；3.暂停该机构6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

序号	机构名称
1	重庆市合川区合阳城街道凉亭子社区卫生服务站

重庆市合川区医疗保障局

2023年12月18日

总编辑：杨彪

副总编辑：尹红梅

审核：蒲娅娜

校对：朱荣欣

责编：蔡沁宏

来源：合川区医保局